ADC · Alessio Di Cecco
Consenso separato per i dati relativi alla salute.
Leggi l’informativa privacy, stampa il modulo e compilalo con Alessio. Questa pagina non invia né salva dati. Non allegare documenti di identità o sanitari tramite questa pagina.
1. Persona a cui si riferiscono i dati
Il titolare è Alessio Di Cecco, Manoppello Scalo (PE); contatto privacy: alessiodicecco@icloud.com. Dichiaro di aver ricevuto e letto l’informativa area clienti ADC versione 1.0 e di aver potuto chiedere spiegazioni.
2. Dati relativi alla salute per il percorso
Scelgo se autorizzare Alessio Di Cecco a raccogliere, registrare, consultare e utilizzare i dati relativi alla salute strettamente pertinenti al mio percorso (o a quello del minore rappresentato): misurazioni corporee e BIA, informazioni sul benessere, condizioni fisiche, infortuni o limitazioni e documentazione nutrizionale eventualmente fornita. La finalità è personalizzare e monitorare l’allenamento e gestire l’assistenza connessa, nell’area riservata e negli strumenti descritti nell’informativa. Il consenso comprende l’accesso dei collaboratori autorizzati e dell’assistente assegnato per le attività del percorso descritte nell’informativa.
Il consenso è esplicito ai sensi dell’art. 9, par. 2, lett. a GDPR. Posso negarlo o revocarlo in ogni momento: si interromperanno le attività che richiedono quei dati e verranno valutate separatamente le prestazioni che non li richiedono. Non sono autorizzati marketing, pubblicazione, ricerca o altri usi ulteriori.
ACCONSENTO NON ACCONSENTO
3. Foto di avanzamento — scelta facoltativa distinta
Scelgo se autorizzare la raccolta e l’uso delle foto di avanzamento, anche quando rivelano informazioni sulla salute, esclusivamente per valutare e confrontare i progressi nel percorso riservato, con accesso di Alessio e dei collaboratori autorizzati assegnati. Il rifiuto non impedisce di per sé il percorso di allenamento. Nessuna pubblicazione sui social, sul sito o per promozione è autorizzata con questo modulo.
ACCONSENTO NON ACCONSENTO
Per revocare una o entrambe le scelte, scrivere a alessiodicecco@icloud.com o comunicarlo direttamente ad Alessio durante un incontro, senza costi. La revoca non pregiudica la liceità dei trattamenti precedenti. Una scelta non compilata o ambigua non vale come consenso.
4. Firma del cliente maggiorenne
Compilare questa sezione solo se il cliente ha già compiuto 18 anni. Per il cliente minorenne compilare la pagina successiva.
5. Cliente minorenne: genitore o tutore
Le scelte delle sezioni 2 e 3 riguardano il minore indicato nella prima pagina. Dichiaro di avere titolo a rappresentarlo per tali scelte e di avergli spiegato l’informativa in modo adeguato alla sua età, consentendogli di fare domande. Mi impegno a segnalare limiti o provvedimenti che incidono sul potere di rappresentanza.
GENITORE TUTORE LEGALE
Se la responsabilità genitoriale è condivisa, raccogliere anche la dichiarazione e firma dell’altro genitore, oppure verificare e documentare il titolo che consente di procedere con un solo rappresentante. Questo modulo non attribuisce poteri di rappresentanza e non sostituisce tale verifica.
6. Il minore ha ricevuto una spiegazione
Mi è stato spiegato quali informazioni saranno usate, da chi e per quale motivo. Ho potuto fare domande. Posso chiedere ancora spiegazioni o dire se qualcosa non mi va. L’eventuale firma sotto documenta il coinvolgimento del minore e non sostituisce il consenso del rappresentante.
7. Registrazione a cura di Alessio
Prima dei trattamenti, verificare identità, età e poteri di chi firma e che le scelte siano espresse liberamente. Registrare soltanto gli elementi necessari, evitando copie di documenti non necessarie. Conservare il modulo con accesso riservato e rispettare anche le scelte negative, la revoca e gli eventuali limiti del rappresentante. Non utilizzare la conferma online come prova di questa verifica.